Doença na família - como lidar com o plano de saúde nessa situação?
comentada em 14/01/2019 18:34

Você vai ter de verificar no ROL da ANS quais procedimentos são cobertos pelos planos. Não sei dizer se eles são obrigados a cobrir.

A ANS modifica o tempo todo isso. Mas parece existir um limite percentual de 40% por procedimento e um teto mensal e anual de cooparticipação. (Você pagaria no máximo o equivalente 12 mensalidades ano).

Algumas dessas regras não se aplicam a tratamentos psiquiátricos. Confesso que não sei os detalhes. 

Migrar para outro plano requer carência, talvez interromper o tratamento e esperar a carência não seja o ideal para ela. Além desse outro plano dever ser mais caro.

Dê uma checada no site da ANS 


Franquia e Coparticipação - ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar

Alcoolismo é considerado caso de vida ou morte? 

1 - Já chegou a olhar qual o valor dessa coparticipação? Talvez caiba no orçamento.

 

2 - Interromper o tratamento de dependência química é uma péssima alternativa. Se a pessoa já assumiu o problema e manifestou vontade de se tratar, só interromperia se não tivesse nenhuma possibilidade de pagar a tal coparticipação. 

Não entendo dos planos, mas força ai pra vc e sua família e parabéns pela atitude

Opinião de quem está acostumado com situações do gênero.
1. Fica um mês nesta clínica para desintoxicar ;
2. Vai procurando uma comunidade terapêutica boa , com atendimento médico,  que geralmente custam mais barato para uma período mais longo como seis ou nove meses;
3.Não  mete advogado nessa história, pois é fácil provar ( pelo  plano neste caso ) que uso de substâncias não é caso de emergência. Aí no final vais ter que pagar advogado e clínica.
4.Pode ser o melhor local do mundo , mas se o paciente não deseja tratamento ou a fissura bater pode voltar a usa substância um dia após a alta.
Dependência química é bem complicada. Destrói famílias inteiras.

RN nº 428/2017 da ANS
ANS - LEGISLAÇÃO
art. 22,  inciso II...
ver o contrato para indicação do percentual de co-participação...
Isso para os chamados "planos novos" adquiridos após a entrada em vigor da lei 9656/98. Se for plano antigo, firmado anteriormente ao início de vigência da lei, vale o que estiver no contrato.

Considerando que qualquer coisa que envolva Poder Judiciário é um martírio por si só, TJRJ costuma a decidir em favor do dependente químico. Se perder a paz na "justiça" for uma opção:

 

"Restou incontroverso que, a despeito de o autor necessitar de tratamento mediante internação, o contrato de plano de saúde em questão prevê que apenas nos primeiros 30 dias a cobertura das despesas será integral, devendo, após esse período, haver coparticipação do segurado. Como é cediço, as cláusulas limitativas de obrigação determinada pelo plano de saúde devem ser interpretadas à luz da boa-fé objetiva, e da maneira mais favorável ao consumidor, principalmente quando se trata de contrato de adesão, nos quais não se dá oportunidade de discussão ou negociação das cláusulas por ocasião da contratação. Deste modo, a referida cláusula se mostra abusiva, nos termos do art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que acarreta desvantagem exagerada ao consumidor, dependente químico, que necessita do tratamento mediante internação para o restabelecimento de sua saúde, conforme farta documentação probatória trazida aos autos. Cabe ressaltar que a limitação temporal de internação é contrária ao próprio objeto do contrato celebrado entre o consumidor e a operadora de saúde, que é assegurar a assistência integral à saúde do paciente. Desta forma, o argumento de que findo o prazo contratual de 30 dias por ano para internação deveria o paciente passar a contribuir com parte do custo do tratamento, não merece acolhimento. Aplicação do verbete sumular nº 302 do Superior Tribunal de Justiça. Enunciado nº 357 deste Tribunal de Justiça." (Apelação n. 0138269-26.2014.8.19.0001, Relator Des(a). MARIO ASSIS GONçALVES - Julgamento: 11/12/2018 - TERCEIRA CâMARA CíVEL)

Boa tarde, sou psiquiatra e trabalho em clínicas particulares, lido bastante com esse tipo de situação. Vejo famílias entrando com liminar e conseguindo que o plano arque com os custos, mas depende muito do quadro do paciente. é preciso anexar ao processo um relatório que evidencie a urgência de se manter o internamento, no caso da dependência química existe o risco à vida do próprio paciente e, em algumas situações, risco à vida de terceiros. Sugiro qie sua família converse com o setor administrativo do hospital e com o psiquiatra assistente. Caso possa ajudar em mais alguma coisa, pode me procurar no privado. Abraço.

STJ SÚMULA N. 302
É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a
internação hospitalar do segurado.

Tem esse risco que o Bastter falou e eu esqueci. Do que eu já vi, mesmo sendo revertido, o plano de saúde toma mais ferro se tentar cobrar depois. Como eu disse, justiça é naba, cabeça de juiz é kinder ovo e um advogado vai poder orientar melhor sobre todos os riscos.

@Pat_Patriot esqueci de mencionar, mas ela também é diagnosticada com transtorno de borderline, já teve episódios suicidas, etc. Então, SIM, é um caso de extrema urgência e de vida ou morte.

@Bastter - Sabia que não seria tão fácil simplesmente trocar de plano. Não conhecia essa questão de doença prevista.

@HEMMJ - Obrigado pelas dicas. Sim, ela ainda é muito lúcida e está bem disposta a melhorar, to me agarrando nisso pra manter as esperanças.

@chimp @marcos_n @prmd - Obrigado! Achei alguns processos também que foram favoráveis.

@Amandapm Você me deixou mais tranquilo e esperançoso. Vou te mandar uma mensagem no privado.

Entrei em contato com minha advogada e ela me disse que a ANS hoje estabelece um teto para o valor da coparticipação. Não se pode ultrapassar o valor da mensalidade, parece. Se for este o caso, ou um valor dentro da realidade, sem dúvida alguma vamos optar por simplesmente pagar. Só to querendo me adiantar caso seja algo exorbitante.

MUITO obrigado pela ajuda de todos.