Guidelines dislipidemia e uso de estatina
comentada em 12/05/2019 11:45

"E os riscos associados ao medicamento (sempre existem)? Não deviam ser colocados na balança?"

Sei que dores musculares ocorrem entre 1% a 10% dos pacientes, mas basta suspender o medicamento (monitorar por dosagem de CPK). Há algum outro risco realmente importante e comum?  

Sobre o exemplo do indivíduo de 15 anos com 150 de LDL já iniciar com estatina (e nada mais) não é bem o que as diretrizes atuais indicam. A prioridade de início de tratamento é pela via não medicamentosa, mas cada caso é um caso a depender dos fatores de risco. Esse indivíduo de 15 anos pode ser um adolescente obeso, então uma mudança de estilo de vida com perda de peso, caso ele não apresente hipercolesterolemia familiar, pode resolver o problema do LDL alto. 

Sobre diretrizes diferentes para diferentes populações o Bastter já mencionou. O que serve pra cá pode não servir pra lá por diferenças genéticas e culturais entre populações. Mas pelo que li por alto aqui no geral a SBC aceita boa parte dos guidelines estrangeiros (blood cholesterol management - Google Drive). 

Agora é bem complicado não seguir diretriz principalmente em pacientes mais jovens mesmo com LDL perto do limite. Esse paciente tem toda uma vida pela frente e quanto mais tempo de vida maiores as chances de desenvolver doença aterosclerótica tendo a hipercolesterolemia como um grande fator de risco. 

Me lembra um pouco a história do café da manhã. Tem estudo dizendo que não tomar aumenta risco de doenças coronarianas, avc, etc, e estudo dizendo que não. Não sei exatamente e tecnicamente quais diferenças temos dentre as diretrizes nacionais e as globais mas eu confiaria na SBC.

@juliox Na verdade o conflito de interesse não existe apenas nas sociedades brasileiras. Nenhum guideline do mundo é feito sem influência, mesmo que indireta dos desejos da industria.

A imensa maioria dos profissionais que participam dos consensos europeus e americanos recebem alguma forma de financiamento da indústria. Além disso, os estudos usados para avaliar o guideline são também financiados pela industria farmacêutica e tem o risco de viés de publicação que mencionei no post sobre medicina baseada em evidências.

E não falo isso de forma pejorativa, acho completamente natural que isso aconteça. Afinal são empresas, que como todas as outras eles querem aumentar base de clientes. Então a evolução é fazer exatamente o que você fez questionar de onde vem a evidência e se ela é coerente.

Sobre a diferença dos guidelines, alem dos fatores que o @TDV mencionou existe ainda o aspecto tempo. Os guidelines nacionais costumam sair 2 a 3 anos depois dos estrangeiros.

Sobre sua pergunta o que você quer saber é se a prevenção primaria com estatinas para pacientes com baixo risco cardiovascular supera os riscos inerentes ao uso do medicamento.

A indicação por uso de estatinas depende inicialmente do cálculo de risco de evento cardiovascular em período de 10 anos. Para os paciente de risco superior a 10% quase todos recomendam a terapia e como você pode ver abaixo o uso previne vários eventos cardiovasculares. Abaixo de 10% de risco no entanto, os estudos não são tão bons. E na verdade existe muita discussão se esses pacientes devem ser tratados.

Nessa revisão do Lancet mesmo claramente abaixo de 10% temos aumento do intervalo de confiança, com potencial efeito menor.





E os eventos cardiovasculares evitados com uso de estatina (As primeiras três colunas) são bem pequenos para quem usa a estatina. 

Tem uma revisão do BMJ que viu o mesmo.



é praticamente indiferente tratar pacientes com risco baixo.

Como o @bastter e o @mauro.jasmin disseram cada caso é avaliado individualmente, o bom médico individualiza a situação. Mas olhando a evidência me parece que o beneficio de tratar individuos de baixo risco não supera potenciais efeitos maleficos do uso de estatinas. Isso porque as estatinas começaram a ser usadas no meio dos anos 80. Então o efeito em longuíssimo prazo ainda não foi avaliado.

@Vidmax não é só a miopatia, tem alguns estudos que associam com catarata, aumento do risco de diabetes, disfunção renal e hepatica, disfunção sexual. Tem esse mito de que o medicamento é inocuo mas ele não é verdade.

Minha opinião pessoal é que existe uma pressão da industria para que este pacientes de risco baixo sejam considerados para tratamento. Mas até hoje eu não vi estudo consistente que prove que este grupo se beneficia do tratamento. O tratamento para esses pacientes é mudar de estilo de vida.

O que os pacientes de baixo risco precisam entender:
- Fatores de estilo de vida como sedentarismo, tabagismo e dieta ruim são os principais responsáveis por eventos cardiovasculares e não o colesterol.
- Para prevenir 1 evento cardiovascular é necessário que 140 pacientes de risco baixo recebam estatina por 5 anos
- Estatina não é um medicamento inócuo sem risco.

Fonte: https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2816%2931357-5
http://www.onlinejacc.org/content/early/2018/11/02/j.jacc.2018.11.003
https://www.bmj.com/content/347/bmj.f6123

Agradeço pelas considerações e em especial pela AULA do @stoic. Sério, li, reli e vou ler de novo em casa com calma. Eu sou leigo mas tenho pensamento crítico e tudo que eu li atualmente (de fontes sérias, não de gurus) vai ao encontro do que você escreveu. Minha grande encrenca atualmente com médicos - por isso a dificuldade de encontrar - é que estão tratando mais números do que pacientes. 

Interessante a tabela onde a diferença do número de eventos em pacientes com risco <5% é irrisória: 195 (com estatina) pra 193 (sem estatina).

O primeiro gráfico eu não entendi, se alguém puder explicar.... :)

@stoic qual é a sua especialidade? Endocrinologia?

@mauro.jasmin e @TDV

Minha pergunta foi do LDL alto (entre 150~190) mas desassociado de qualquer outro fator (obesidade, pressão alta, alimentação ruim, histórico familiar, etc.). Eu sei que no caso concreto, levando-se em conta outros fatores a indicação pode realmente ser razoável. 

@Vidmax

Existem os efeitos colaterais imediatos e os de médio e longo prazo (muitos dos quais desconhecidos). Independente da medicação, não havendo um benefício claro (baseado em evidências e não em hipóteses ou comodismo), não vejo sentido em se prescrever.

Que aula @Stoic
Obrigado por compartilhar o seu conhecimento conosco
Vou ter que reler mais vezes para guardar tantas informações 
Top

@juliox na verdade eu sou reumatologista. 

Você está coberto de razão. Tem muito profissional tratando exame e não paciente. Assim como os pacientes tem demanda exagerada por exames e preferência por só usar remédio. 

Sobre o primeiro gráfico. O tamanho do quadrado reflete a quantidade de eventos naquele grupo. A linha reflete o intervalo de confiança de 95%. 

Nos pacientes de risco baixo (<5% ou 5-10%) o quadrado é pequeno pq o número de eventos nesse grupo foi pequeno. Quando vc tem poucos eventos fica difícil excluir fator acaso e isso infere baixa qualidade de análise. 

O fato da linha ser maior nesse grupo significa que 95% dos eventos ficou em uma faixa muito grande de redução do risco relativo. Isso reflete que baixa acuidade do resultado. 

Os resultados mais confiáveis geralmente aparecem com muitos eventos, com intervalo de confiança pequeno e com efeito pequeno. Assim como aconteceu nos grupos de maior risco. 

@Vidmax sempre um prazer ajudar. Mas essa ideia que você tinha sobre as estatinas não é absurda. Muitos, incluindo médicos, ainda acreditam nela.

Eu fiquei com medo de abrir o tópico e tomar voadora do @bastter, mas valeu à pena! Obrigado mesmo pela aula @stoic você é um sujeito extremamente ponderado e dá pra ver que suas opinião são nitidamente com baixíssimo viés. Não sei se é algo que você cultiva, mas dá pra ver que não há uma narrativa construída por crenças e/ou experiências, mas opiniões ponderadas em fatos e estudos. Isso não é difícil só pra médicos, é difícil para seres humanos!

Mas eu, pessoalmente, acredito ser esse o caminho pro verdadeiro brilhantismo. Admitir a ignorância, despir-se de ideias preconcebidas e enfrentar o problema da forma mais nítida possível.

Parabéns e obrigado! 

@Bastter eu que tenho de agradecer por ter criado uma comunidade onde esse tipo de discussão é possível. Eu sou o que mais aprendo quando posto. 

@juliox obrigado pelas palavras. 

Sugiro que você leia o livro “O doente imaginado” de Marco Bobbio (eu já coloquei na livraria do site). 

Ele explica precisamente como evidência científica deve ser usada em prol do paciente e não pra tratar exame.

No capítulo 3 ele cita um paciente sem comorbidades com colesterol alto. Transcrevo as contas que ele fez:

A cada 1000 pessoas, nas mesmas condições em 10 anos:

956 não terão infarto ou acidente vascular cerebral
44 terão um infarto ou acidente vascular cerebral, se tiverem mantido o colesterol em 272 mg/ dL;
27 terão um infarto ou acidente vascular cerebral, mesmo se tiverem reduzido o colesterol para 190 mg/ dL.
http://amz.onl/3Kp4cjN

Obrigado pelos ensinamentos @Stoic
Vou ler também o livro que você indicou. E depois fazer alguma discussão com os estudantes de Medicina. Valeu.

@ProfessorCarlosBruno é uma discussão interessante mesmo pra estudantes. 

No caso é interessante ver como a forma como o médico fala pode influenciar a decisão do paciente. 

No exemplo dos 1000 pacientes o médico pode dizer que tomar estatina reduz o risco relativo de evento cardiovascular em 38% - (27/44 x 100) - 100

Ou ele pode dizer que tomar estatina reduz o risco absoluto em 1,7%. (44/1000 - 27/1000) x 100 

respondendo a dúvida do colega "Sei que dores musculares ocorrem entre 1% a 10% dos pacientes, mas basta suspender o medicamento (monitorar por dosagem de CPK). Há algum outro risco realmente importante e comum? "

Efeitos colaterais das estatinas - FDA

https://consumermedsafety.org/latest-fda-medication-alerts/special-alerts/item/532-fda-expands-advice-on-statin-risks

Concordo @mauro.jasmin

TODA medicação pode causar efeitos colaterais potencialmente graves; 

já vi intoxicação grave por Paracetamol -uma criancinha de 2 anos pegou alguns vidros da medicação com sabor e ingeriu, sei que acabou transferida para CTI pediatrico e depois não sei a evolução posterior...

um agravante é o costume de "tomar remédio por gostar" ; as medicações são drogas em que se deve pesar benefícios no tratamento de doenças e/ou controle de sintomas e os danos que ocorrem no organismo, sempre devem portanto ser utilizadas sob supervisao de um profissional competente

NUNCA iniciar ou suspender uma medicação por informação de terceiros sem antes dialogar com o profissional responsável (isso inclue informações daqui)